即刻种植的适应症

●2013年第五次ITI共识中提出了即刻种植的基本条件：

·拔牙窝骨壁完整；

·颊侧骨壁至少有1mm厚度；

·厚软组织生物学类型；

·拔牙位点/种植位点无急性感染；

·拔牙窝腭侧及根方的骨量能够为种植体提供足够的初期稳定性；

以上适应症非常严苛，临床上全部符合者很少。随着材料、技术不断进步，适应症在不断扩大。

●2016年一篇关于即刻植入：美学结果的临床指南的综述提出以下改进^[1]：

·厚牙龈生物型；

·轻微的拔牙创伤；

·至少有三面骨壁，最好是四面骨壁；

· 种植体肩端应位于牙龈边缘的2-3毫米处，与种植体根端3-4毫米处的骨尖相接合，偏腭/舌侧定位；

· 使用具有或不具有膜的低吸收性骨移植物材料填充种植体和内骨表面之间的间隙；

●即刻种植适应症与拔牙窝分类密切相关：

·拔牙窝的分类及特点^[2]：

·不同拔牙窝可采用及推荐的治疗方案：

★双区技术(Double Zone)

主要针对II类拔牙窝，颊侧骨壁有不同程度缺损，但软组织未发生明显退缩的案例：

定义：双区—软组织区与骨组织区：软组织区即从游离龈边缘至唇侧骨嵴顶垂直向组织区域的唇腭向区域，即图示中的A区。骨区即骨嵴顶根向组织，即图示中的B区。

方法：是用可吸收膜、骨粉、个性化愈合基台或临时冠、不翻瓣来完成种植修复。

该技术最早见于一例唇侧骨板开裂的即刻种植：一个病例报道^[3]。

下图分别为示意图及临床操作流程：在颊侧不完整但软组织未见明显退缩的即刻种植案例，偏腭侧植入植体，将胶原膜插入牙槽窝内，颊侧植入低替代率骨粉直至软组织水平，个性化愈合基台关闭创口。

研究表明该技术最终获得的唇侧骨板厚度平均约为3mm（拔牙时唇侧厚度为0mm），即可恢复缺失的颊侧骨板。

Stephen J 等将《在拔牙窝伴有唇侧牙槽骨裂开缺损的亚型分类及临床处理》一文中将II类拔牙窝又分为以下三种亚型，并提出了治疗顺序和临床步骤^[4]：

1、偏腭侧植入种植体，颊侧预留间隙;

2、制作个性化两段式螺丝固位的愈合基台;

3、取下愈合基台;

4、安放可吸收膜用于GBR，膜应该超过骨缺损至少2mm（近远中及根方），并延伸至FGM唇侧正中水平;

5、在种植体表面的颊侧放置骨移植材料，腭侧放置可吸收胶原膜;

6、重新放置制作的个性化愈合基台;

下图为临床操作过程：

Stephen J等明确提出双区分为两个区域^[5]：组织区和骨区。组织区是组织垂直区域的唇-腭侧尺寸变化，定义为从游离龈缘(0 mm)到唇侧中部的牙槽嵴。骨区是骨嵴根方的组织。

并提出了类似但更细致的临床操作程序：

小结

1)无创拔牙不进行翻瓣；

2)将骨移植物植入即刻新鲜牙槽种植体周围残留间隙中的骨区和组织区域，并使用螺丝固位临时修复体作为修复拔牙窝密封器械。

总结：

双区技术的关键：微创拔牙；牙槽窝彻底清创；良好的初期稳定性；可吸收性膜与低替代率骨粉；个性化愈合基台；修复体完全封闭创面；

★典型案例

患者11桩核冠修复数年，反复脱落，现牙龈水肿，顶点位于对侧同名牙冠方。CBCT示唇侧骨板缺如。

·取下牙冠后微创拔牙

·探查见颊侧骨板缺损深达4mm以上

·彻底清创后偏腭侧逐级备孔

·植入植体，可见植体头端远离颊侧骨板（龈缘）

·将胶原膜修剪至合适大小，插入颊侧骨板与骨膜之间，要盖过缺损区域至少2mm（示意图将骨膜插入牙槽窝内，笔者认为此种操作不容易实现）

·双区严密充填骨胶原后胶原膜辅助关闭创口，安装临时修复基台，术后X线示唇侧骨壁厚度大于3mm

·戴入提前制作好的压膜保持器，制作临时修复体，打磨抛光

·制作好的临时修复体形态及戴入后即刻

·正式修复之前CBCT示唇侧骨维持良好，移植材料在双区稳定

·最终修复之前可见跟对侧同名牙相比龈缘位置比较理想

·最终制作完成的修复体

·取下临时修复体的袖口形态，可见软组织区域有部分骨颗粒，软组织无炎症表现。相较骨粉而言，骨胶原对软组织更加友好。

·最终修复体戴入，虽然轮廓有轻微塌陷，但龈缘位置维持良好

★根尖有炎症能做即刻种植吗？

可以。重点是如何清创！

适应症选择（无明显临床症状），彻底清创（刮匙，球钻，奥硝唑冲洗，甚至光动力照射消毒等）

●有研究证实在无症状根尖周炎的拔牙窝内进行即刻种植，并获得良好的种植体初期稳定性，不会增加并发症的发生率，在两组中能获得良好的种植体骨结合。然而，关于无症状根尖周炎拔牙窝内种植体周围骨愈合的证据有限，需要进一步的研究提供关于无症状根尖周炎区域反应性软组织的临床和组织学结果。

●一项发表在CLINICAL ORAL IMPLANTS RESEARCH的文献评价了即刻植入有根尖周病变的牙槽窝内的种植体5年后的临床影像学和美学效果的前瞻性对照临床研究，发现拔牙后种植体即刻植入以替代根尖周存在病变的患牙与即刻植入于健康拔牙窝相比，在临床、美学和影像学参数上没有劣势，可以是一个成功的治疗方式。

●另一项来自国内北大团队关于无症状根尖周炎拔牙窝内的即刻种植研究证实在无症状根尖周炎的拔牙窝内进行即刻种植，并获得良好的种植体初期稳定性，不会增加并发症的发生率，在两组中能获得良好的种植体骨结合。然而，关于无症状根尖周炎拔牙窝内种植体周围骨愈合的证据有限，需要进一步的研究提供关于无症状根尖周炎区域反应性软组织的临床和组织学结果。

●第五次ITI共识会议回顾了一篇关于即刻种植(1型)、早期种植(2、3型)的美学效果以及同期骨增量对美学效果影响的系统性综述(Chen&Busere2014)，得出以下结论：

1.牙槽窝唇侧骨壁的完整性以及中等厚度的软组织类型。

2.操作包括手术类型(不翻瓣或翻瓣手术)、骨增量(植骨或不植骨)、骨代替品的类型(自体同种骨、自体异种骨或异种骨)、应用结缔组织(connectivetissue,CT)进行软组织增量、即刻临时修复(即刻负载)。

3.使用附加手术(不翻瓣、植骨、CT移植及临时修复)来减少或补偿即刻种植(1型)的唇侧骨壁吸收已成为一个研究

●以下示意图（引用自专著2）清晰回顾整个双区技术的操作流程：

●双区技术的扩展

对于根尖缺损比较大的，如II型拔牙窝b型（Type 2b）或者根方穿通的案例，可通过小翻瓣或做小切口的设计，来实施双区植骨，达到比较理想的临床修复效果。

★典型案例：

·该患者一颗牙齿根尖存在慢性炎症，另一颗根方侧穿，无法做不翻瓣的双区植骨技术

·拔除患牙后做龈缘切口延伸至相邻牙位，没有完全翻开，可见一颗患牙颊侧骨板缺失，一颗患牙根尖穿孔。

·将膜插入颊侧软组织瓣与骨膜之间，行双区植骨，至龈缘水平；同时在唇侧骨板外植骨，即保护性植骨，可降低唇侧骨板吸收的风险。

有文献报道^[6]，与不使用颊侧骨板保存术的拔牙相比，使用颊侧骨板保存的拔牙在维持牙槽嵴(C,D)舌侧尺寸方面是有效的(A,B)。

因此本病例采用了如下图所示的植骨方式（参考专著1）：

·植骨后龈缘位置覆盖胶原膜，制作临时修复体封闭袖口

·临时修复一段时间，可见龈缘位置及袖口较为理想，由于仅做了冠向复位，并未做软组织增厚，因此唇侧丰满度欠佳

·取模制作正式修复体

·正式修复体戴入后可见龈缘位置较术前更靠近冠方，美观效果较为理想

·三年后复查可见龈缘位置稳定，植体周围唇侧骨板厚度大于2mm，高度位于龈缘位置，很好地为软组织提供了支撑。

有研究表明，U形缺损和UU形缺损在即刻种植和引导骨再生1年后，与V形缺损相比，U形缺损和UU形缺损出现牙龈退缩的频率和幅度显著增加(1.5mm)。在诊断和治疗计划中，确定骨缺损的类型是非常重要的，这样才能制定适当的治疗方案。在美学高度关注的领域，应考虑到在对不利的U形和UU形唇拔牙窝缺损进行分期重建后延迟植入的问题。该患者骨缺损类型为U型缺损，通过双区技术骨增量效果非常理想。

●总结：双区管理

B区：植体与唇侧骨板间隙(跳跃间隙):

1. 填充DBBM低替代率植骨材料 (共识)

维持成骨空间，预期唇侧骨板/束状骨吸收之后维持骨高度和骨宽度，减少吸收量。

2.颊侧骨板保存

唇侧骨板外侧植低替代率骨粉，抵抗唇侧骨板吸收量

A区：修复体与唇侧软组织间隙如何处理?

①明胶海绵，胶原蛋白，CGF稳定血凝块，形成软组织

②CTG填充间隙的同时可同时增厚唇侧软组织

③骨胶原 骨粉+胶原维持软组织形成的空间

作者介绍

说明：本文内容由吕昊昕医生提供；舒维娜医生整理。