正畸是科学与艺术的统一。科学性表现在对患者的片子、模型进行精确分析时，我们有众多参考的指标，每项指标都有相应的正常值范围。艺术性表现在当一些指标的分析结果之间出现矛盾时能洞悉问题的实质，提出最佳的矫治方案。多年资历的正畸医生甚至可以不测量片子、模型而迅速发现问题并提出恰当的矫治方法。对于刚跨入正畸门槛的初学者而言，一个系统、科学、精确的从问题分析到矫治方案设定的思路显得尤为重要。

在正畸治疗中，正畸医师不能单纯从专业角度去分析问题，错误地认为所有患者都应以同一个均值去进行治疗。通过建立这种形象化的预测图谱，该不该拔牙？应该拔哪颗牙？是否需要扩弓？支抗的需求是什么？患者的矫治方案一目了然。医患之间的沟通也变得更加直观、轻松与简便。

可视化治疗目标（visual treat-ment objective，VTO）由Holdaway于1971年提出，目前在国外已应用了数十年，被认为是诊断设计中最为有效的辅助手段，为正畸治疗提供了非常优秀的临床指导。VTO临床应用简单方便，并且高效，是X线头影测量的一个重要补充部分。

就临床而言，矫治目标的建立对于正畸治疗能否顺利完成至关重要。但是目前国内外VTO种类繁多，且存在着很多差异与分歧，我们分析了各种VTO方法，并结合自己的临床经验，制定出一套系统、全面的VTO矫治设定方法。

01、理想切牙位置的确定

1、头影测量，测量出FMA、FMIA、IMPA、UI-LI的角度，标记出APo线（上牙槽座点与颏前点连线）（图1）。

图1 APo线

2、适用于骨性Ⅰ类和骨性Ⅱ类患者，不适用于骨性Ⅲ类患者。

02、具体步骤

1、根据FMA、ANB的角度判断患者的矢状向和垂直向错颌分类，从四边形法则中选择适合的目标。（图2）

图2 四边形法则（quadrangle law）（A．骨性Ⅰ类均角；B．骨性Ⅰ类低角；C．骨性Ⅰ类高角；D．骨性Ⅱ类）

2、确定下前牙位置

• 保证牙根尖位于基骨中央。根尖过于偏向唇侧或舌侧都会导致根尖表面骨皮质过薄，增加牙龈退缩、骨开裂与骨开窗的风险。①
• Tweed认为FMIA为65°时，面型最漂亮。骨性Ⅰ类患者的FMIA接近65°（图3）。骨性Ⅱ类患者则追求上前牙最大回收量。②

图3 FMIA

• 牙尖矢状方向上位于APo线（上齿槽坐点与颏前点连线）前后1mm处。垂直方向上，下切牙切缘位于颌平面上方1mm。③
• 对应四边形法则中IMPA的角度，我们在实际操作中会发现，4个参数有时会互相矛盾，这就需要我们根据每个患者颌骨的实际情况，判断主次，有时4个标准不可能完全达到。画每个患者的理想切牙位置，首先要达到①③标准，其次考虑②，最后是④（图4）。④

图4 确定理想下颌切牙位置的步骤

3、确定理想下颌切牙位置

• 使根尖点位于基骨中央。①
• 矢状方向上，下前牙切端位于APo线前1mm处。垂直方向上，下前牙切端位于颌平面上方1mm。②
• 考虑FMIA60°，与初始40°有很大改善。③
• 对照四边形法则中的数值，达到了骨性Ⅰ类高角，IMPA为84°的标准。首先要达到①③标准，其次考虑②，最后是④。3）再确定上前牙位置（图5）④

图5 确定理想上切牙位置的步骤

4、确定理想上切牙位置

• 根据正常的覆盖（0.5～1.5mm），确定上切牙切缘矢状方向位置，根据下前牙切端咬在上前牙冠方1/3之内，定义上前牙切端垂直向位置。
• UI-LI接近125°，确定上切牙牙根位置，且保证上切牙长轴的延长线位于眶下点的后部。
• 根据正常的覆盖（0.5-1.5mm），确定上切牙切端矢状向位置，根据下切牙切端咬在上切牙冠方1/3之内，定义上切牙切端垂直向位置。
• UI-LI接近125°，确定上切牙牙根位置，且保证上切牙长轴的延长线位于眶下点的后部。UI-LI达到125°是理想，但受限于骨面型，下颌角度等因素的影响，UI-LI值很少能达到125°的，尤其是Ⅰ类高角或是Ⅱ类患者，多在130°左右。

5、确定髁导与切导

• 髁导确定方法为画出X线头侧片上关节区内关节窝、关节结节（黄线）和髁突（蓝线）的形态（图6），标记颞下颌关节窝最上点和关节结节最下点（红点），并连线（红线）（图7），画出红线的中垂线（绿线）（图8），绿线与黄线的交点（黑点），与关节结节最下点的连线（黑线）即为髁导（图9）。

图6 勾画关节内部结构

图7 颞下颌关节窝最上点和关节结节最下点连线

图8 红线的中垂线

图9 髁导

• 切导确定方法为上切牙切端与舌侧窝最凹点的连线（图10）。

图10 切导

• 髁导与切导尽量平行（图11）。

图11 髁导与切导尽量平行

• 计算上下切牙切端沿OP颌平面的回收量（图中绿线及绿色数值）（图12）。

图12 计算上下切牙切端沿OP颌平面的回收量

6、确定理想下牙弓弓形

• 在石膏模型上标记出wala嵴（图13-1，图13-2）。

图13-1 在石膏模型上标记出wala嵴（1）

图13-2 在石膏模型上标记出wala嵴（2）

• 用水磨石磨除黑线以下部分（图13-3）。

图13-3 用水磨石磨除黑线以下部分

• 将这条wala嵴的黑线标记在纸上（图13-4）。用分界线区分牙位（图13-5）得到下面弧线（图13-6）。

图13-4 将这条wala嵴的黑线标记在纸上

图13-5 用分界线区分牙位

图13-6 画出弧线

• 标记中线（绿线），按照上表中数据标记出相对于wala嵴，下颌牙齿FA点位置，将其连续成线（蓝线）（图13-7）。

图13-7 单侧理想牙弓线

• 根据绿色中线，对称画出另一侧牙弓线（图13-8）。

图13-8 标记对侧弓形

• 这样就得到了下颌牙列的理想弓形（图13-9）
  

图13-9 下颌牙弓的理想弓形

• 确定理想上牙弓弓形理想下牙弓弓形向外均匀扩展2mm，即得到理想上牙弓弓形（图13-10）。

图13-10 上颌牙弓理想弓形

7、颌面图绘制和间隙估算

• 颌面图绘制：将模型颌面朝下放在扫描仪上，扫描得到牙弓颌面形态，标记每颗牙的颌面形态、点隙窝沟及中轴线（图14）。

图14 颌面形态旋转

• 画有理想牙弓形态的硫酸纸，使理想弓形上对应牙位区的切线与各个牙齿长轴垂直，在理想牙弓的内侧逐次从前向后描画上各个牙齿的颌面像（图15）。

图15 在理想牙弓的内侧逐次从前向后描画上各个牙齿的颌面像

• 间隙估算：将上下前牙按照理想上下切牙回收量，沿中线向远中移动到位。标记颌面图第一磨牙的近中与原始颌面图第一磨牙的近中，其在矢状向上的距离则是需要通过拔牙或推磨牙向后等方法获得的间隙量（图中绿线距离，图16）。

图16 间隙量