你是否听过这些主诉？

“右边牙痛，不知道是哪颗…”

“上面下面都酸，但就是不敢咬…”

“冷热都痛，有时候连太阳穴都涨…”

在临床中，我们最怕的不是“牙痛”，而是——找不到病牙、找错了病牙！

今天这篇文章，教你用“主诉 + 检查 + 图像 + 验证”四大核心策略，稳定判断病灶，避免误诊误治。

Step 1｜听主诉，归类牙痛类型（定位前的第一道关）

疼痛表现疑似病因特征提示冷刺激痛、热痛髓炎热痛＞冷痛，多为不可逆髓炎自发性跳痛急性髓炎 / 髓坏死晚上痛、睡不着咬痛 / 敲痛根尖周炎 / 龈下龋常有咀嚼史、深龋史持续隐痛髓室压力 / 牙折小裂纹+轻叩痛+冷刺激异常反应放射性钝痛下颌6/7、肌肉源可能放射至颏部、耳前、咀嚼肌区吃东西卡痛楔形缺损、邻接龋指向性强、常能自述“咬那一颗就疼”建议医生主动引导患者用关键词描述：“冷痛/热痛/咬痛/跳痛/放射痛”等，帮助快速定位大方向。

Step 2｜三项基础检查（冷 / 咬 / 叩）组合判断

• 冷测试（牙髓活力状态） :arrow_right:️ 用冷喷棉球:heavy_plus_sign:对比邻牙，痛感是否延迟 or 持续？
• 咬合试验（根尖 & 裂纹问题） :arrow_right:️ 使用 Tooth Slooth（咬合棒）单尖试咬定位
• 叩诊（根尖周膜炎症） :arrow_right:️ 前后 or 上下方向轻叩，分辨主反应牙位

实操小建议：先测试不疑的牙，再测目标牙，防止患者主观影响。有时需要两次咬试确认（一次无痛≠排除）。

Step 3｜影像分析：找线索 ≠ 只看透影

建议：双角度牙片 + CBCT 立体判断

影像表现解读建议根尖透影轻微结合冷测 / 咬合症状综合判断，不可独断根管充填欠佳留心侧支未填、长度不足、密合差疑似裂纹线注意影像模糊、唇舌侧透影 + 疼痛部位吻合牙周下陷明显警惕纵裂或慢性牙周感染严重透影≠一定是“痛牙”，有时痛的是邻牙，片子异常的是过去的病灶。

Step 4｜误诊陷阱提醒（临床最常掉坑的3种情况）

误判1：越大补牙越痛 → 就是那颗出问题？

实情：可能旁边的小龋才是元凶，尤其是补牙时间长远、冷刺激未完全封闭者。

误判2：上下都痛 → 随便挑一颗调

实情：疼痛可能来源于咬合干扰，非牙髓或根尖问题。必须做咬合纸检查。

误判3：病人“指哪说哪”就信了

实情：上颌后牙/下颌6常有放射性疼痛，病灶与痛感分离。必须做诊断性麻醉。

Step 5｜终极验证：局麻诊断法

适用场景：主观与客观表现不一致，排查无结果时

• 牙龈 or 根尖局麻后立即缓解 : 该牙即为 “罪魁祸首”
• 无缓解 : 更换区域再试 : 非该牙 or 放射性疼痛

建议优先选近牙/主诉指向牙开始，避免广泛注射干扰判断。

高阶小技巧 & 记忆口诀

“多颗牙疑似”时，按先浅后深、先近中后远中顺序逐个排查，避免误把后牙当前牙或相反。

咬合痛“跳一下”的，多为高点；“持续酸痛”的，多为咬合应激 → 注意结合咬合蜡确认法。

“听主诉，抓关键词；三测试，找差异点；看片子，不只看黑影；局部麻，锁定终点。”